Leitlinien von BVA und DOG

Leitlinie Nr. 26 c

Augenmuskeloperation wegen nichtparetischen Schielens und Nytagmus bedingter Kopfzwanghaltung

Die Leitlinie beschreibt die Operation einschließlich der unmittelbaren prae- und postoperativen Maßnahmen. Es wird auf die Leitlinie Nr. 26 b "Nichtparetisches Schielen" verwiesen, insbesondere auf die Definition und Epidemiologie dieser Schielform.

Vorgehen

Praeoperativ

a) durch den Zuweiser

Notwendig:

Entsprechend dem notwendigen Vorgehen bei Folgeuntersuchungen in Leitlinie Nr. 26 b
Feststellung der Operationsfähigkeit, z.B. aufgrund eines Kinderarzt-/Hausarztbefundes; ggf. Kommunikation mit weiteren behandelnden Ärzten
Klärung des sozialen Umfeldes, ggf. mit den Angehörigen und/oder dem Kinderarzt/Hausarzt
bei Erstuntersuchung die in Leitlinie Nr. 26 b unter im "Einzelfall erforderlich" aufgeführte Anamneseerhebung
ggf. weitere Untersuchung der altersentsprechenden Basisdiagnostik (siehe Leitlinien Nr. 2-4)
objektive Refraktionsbestimmung in Zykloplegie, falls kein zeitnaher Befund vorliegt; ggf. Refraktionsausgleich und ggf. erneute Schielwinkelmessung entsprechend Leitlinien Nr. 26 a und Nr. 26 b
Dokumentation
Befundbesprechung und Beratung
Bericht an den Operateur und Information des Kinder-/Hausarztes

b) durch den Operateur

Notwendig:

bei eigenen Patienten Vorgehen gemäß a)
bei Zuweisung durch einen Augenarzt Auswertung des schriftlichen Berichtes (einschließlich Ananmnese und Befund); Kontrolle und/oder Ergänzung nur bei Unvollständigkeit und/oder Implausibilität der übermittelten Angaben
Bestimmung der Sehschärfe
objektive Refraktionsbestimmung in Zykloplegie, falls kein zeitnaher Befund vorliegt
Untersuchung der vorderen Augenabschnitte
Untersuchung des Augenhintergrundes ggf. in Mydriasis
Untersuchung der Augenstellung (Horizontal- und Vertikal-Deviationswinkel) mit Refraktionsausgleich in den 9 Blickrichtungen, von denen 8 mindestens 20° von der Hauptblickrichtung entfernt sind; Bestimmung des Schielwinkels in Primärposition in Ferne und Nähe, ggf. mit Nahaddition; ggf. Wiederholung bei Schielwinkelschwankungen
Prüfung von Art und Qualität des Binokularsehens mit Prismen oder an Haploskopen; Messung des objektiven und subjektiven Schielwinkels bzw. des Anomaliewinkels; Messung des Stereosehens
Operationsindikation
Dokumentation der Untersuchungsbefunde und der Operationsindikation
Aufklärung über Art und Ziel der geplanten Operation, insbesondere auch zur Erreichbarkeit binokularen Sehens und der Wahrscheinlichkeit von postoperativen Komplikationen
Aufklärung über mögliche alternative Therapien (z.B. Prismenbehandlung) und ggf. über die Folgen unterlassener operativer Therapie
Die Aufklärung muß durch den Operateur selbst oder einen ärztlichen Mitarbeiter in dessen Auftrag erfolgen
Hinweis auf Notwendigkeit postoperativer Kontrollen

Im Einzelfall erforderlich:

Durch den Zuweiser bzw. den Operateur

Achsenlängenmessung des Bulbus zur Festlegung der Operationsdosierung, sofern der sonstige Befund (Refraktion, Ophthalmoskopie) keinen hinreichenden Aufschluß gibt
Bei Verdacht auf orbitale Erkrankung siehe Leitlinie Nr. 28
Prüfung auf afferente/efferente Pupillenstörung
Perimetrie
Messung einer Kopfzwangshaltung
Bestimmung der Zyklodeviation in Primärposition
nach diagnostischer Okklusion Messung der Schielwinkel bei Fern- und Nahblick; Prüfung der Kompensationsfähigkeit unter Stereoanforderung (Treffversuch)
bei Vergenzstörung: Bestimmung des AC/A-Quotienten bzw. der Fern-Nahschielwinkelrelation; Bestimmung des Nahschielwinkels mit Nahaddition
Bielschowsky-Kopfneigetest
Bestimmung des monokularen Blickfeldes beider Augen und des Fusionsblickfeldes (z.B. bei Revisionseingriffen oder mechanischen Bewegungseinschränkungen)
Kommunikation mit weiteren behandelnden Ärzten

Therapie

Indikationen zur Operation der Fehlstellung

Behebung bzw. Minderung von Diplopie und/oder Konfusion und von Kopfzwangshaltung
Behebung bzw. Minderung sonstiger Beschwerden (z.B. Kopfschmerzen) bei Störungen des Binokularsehens
Wiederherstellung des binokularen Einfachsehens oder Abwendung des drohenden Verlustes desselben
Behebung oder Minderung einer Einschränkung des binokularen Gesichtsfeldes bei großem Schielwinkel
Beseitigung psychosozialer Benachteiligung

Durchführung der Operation

Erfüllung der Auflagen zur Strukturqualität gemäß Richtlinien und gesetzlichen Vorgaben
Überprüfung der Identität des Patienten, der Operationsindikation, des zu operierenden Auges und der zu operierenden Augenmuskeln und Kontrolle der Einverständniserklärung des Patienten bzw. Sorgeberechtigten
ggf. medikamentöse Vorbehandlung lokal und/oder systemisch
perioperative Maßnahmen, insbesondere Legen eines venösen Zugangs, Monitoring von Vitalfunktionen z.B.: Puls-/Oxymetrie; bei Operationen in Allgemeinanästhesie Betreuung in Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten
Desinfektion des Bindehautsackes und der periorbitalen Haut, sterile Abdeckung des Operationsgebietes
Operation an einem oder mehreren Augenmuskeln in Abhängigkeit vom Befund einschließlich der passiven Beweglichkeit
am Ende der Operation ggf. lokale Medikation, ggf. Augenverband
Dokumentation einschließlich OP-Bericht

Postoperativ

Notwendig:

bei ambulanter Durchführung der Operation Feststellung der Entlassungsfähigkeit ggf. zusammen mit dem Anaesthesisten und Anweisung über das postoperative Verhalten und die erste Kontrolluntersuchung
Kontrolluntersuchung am ersten postoperativen Tag durch Operateur oder in Abstimmung mit diesem durch den augenärztlichen Zuweiser, weitere postoperative Kontrollen nach einigen Tagen und Wochen je nach Art und Ausmaß der Operation und eingetretener Komplikationen
schnellstmögliche Rücküberweisung an zuweisenden Augenarzt und zeitnahes Erstellen eines Berichtes

Zu den augenärztlichen postoperativen Kontrollen und Maßnahmen gehören:

Notwendig:

Inspektion des äußeren Auges und seiner Adnexe
Untersuchung der Augenvorderabschnitte
Bestimmung der Sehschärfe
Messung der Schielwinkel (Horizontal-, Vertikal- und Zyklodeviationswinkel), die Grundlage der Indikationsstellung waren
Dokumentation
Beratung und Besprechung des Operationsergebnisses, Festlegung der weiteren therapeutischen Maßnahmen z.B. Fortführung der Amblyopietherapie

Im Einzelfall erforderlich:

Prüfung des Binokularsehens ggf. bei Ausgleich des Schielwinkels mit Prismen oder an Haploskopen
Messung einer Kopfzwangshaltung
Untersuchung des Augenhintergrundes in Mydriasis
objektive Refraktionsbestimmung in Zykloplegie
Überprüfung und/oder Verordnung von Prismen oder Nahzusatz
weitere Maßnahmen nach Leitlinien Nr. 26 a und Nr. 26 b

Ambulant/Stationär

ambulant, wenn keine medizinischen oder sozialen Kontraindikationen bestehen

Letzte Durchsicht und Aktualisierung: 25.09.2000

Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren", von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie beschreiben, was Augenärzte für eine angemessene Patientenversorgung in der Praxis für geboten halten. Dies entspricht in vielen Fällen nicht dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Die augenärztliche Basisdiagnostik wird aus Vorsorgegründen empfohlen. Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland gewährt derzeit keinen primären Anspruch auf augenärztliche Vorsorge von Sehstörungen und Erkrankungen des Sehorgans (siehe Präambel).

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