Leitlinien von BVA und DOG
Leitlinie Nr. 27 a
Augenmuskeloperation wegen paretischen Schielens
Die Leitlinie beschreibt die Operation einschließlich der unmittelbaren prae- und postoperativen Maßnahmen. Es wird auf die Leitlinie Nr. 27 "Paretisches Schielen" verwiesen, insbesondere auf die Definition der in Frage kommenden Schielformen wie auf die Angaben zur Anamnese und Diagnostik.
Vorgehen
Praeoperativ
a) durch den Zuweiser
Notwendig:
- Entsprechend dem notwendigen Vorgehen bei Folgeuntersuchungen in Leitlinie Nr. 27
- Feststellung der Operationsfähigkeit, z.B. aufgrund eines Hausarztbefundes, ggf. Kommunikation mit weiteren behandelnden Ärzten
- Klärung des sozialen Umfeldes, ggf. mit den Angehörigen und/oder dem Hausarzt
- bei Erstuntersuchung die in Leitlinie Nr. 27 unter "im Einzelfall erforderlich" aufgeführte Anamneseerhebung
- ggf. weitere Untersuchungen der altersentsprechenden Basisdiagnostik (siehe Leitlinien Nr. 2-4)
- Bericht an den Operateur und Information des Hausarztes insbesondere Übermittlung relevanter Befunde zur Ursache der Lähmung, ggf. von Befunden bilddarstellender Verfahren, ggf. von Laborergebnissen und von Resultaten der vom Zuweiser durchgeführten Untersuchungen
b) durch den Operateur
Notwendig:
- bei eigenen Patienten Vorgehen gemäß a)
- bei Zuweisung durch einen Augenarzt Auswertung des schriftlichen Berichtes (einschließlich Ananmnese und Befund); Kontrolle und/oder Ergänzung nur bei Unvollständigkeit und/oder Implausibilität der übermittelten Angaben
- Beurteilung vorhandener relevanter Befunde zur Ursache des Lähmungsschielens, insbesondere bilddarstellender Befunde; ggf. Erstellung entprechender neuer Befunde
- Bestimmung der Sehschärfe
- Inspektion des äußeren Auges und seiner Adnexe
- Untersuchung der Augenvorderabschnitte
- Untersuchung des Augenhintergrundes
- Messung einer Kopfzwangshaltung
- bei Verdacht auf Myasthenie entsprechende Untersuchungen (Simpson-Test, Tensilon-Test)
- Bestimmung der Schielwinkel in Primärposition in Ferne und Nähe(Horizontal-, Vertikal- und Zyklodeviationswinkel) mit Refraktionsausgleich in mindestens 9 Blickrichtungen, von denen 8 mindestens 20° von der Hauptblickrichtung entfernt sind
- Bestimmung des Fusionsblickfelds
- Prüfung des Binokularsehens bei Ausgleich des Schielwinkels mit Prismen oder an Haploskopen
- Operationsindikation
- Dokumentation der Untersuchungsbefunde und der Operationsindikation
- Aufklärung über Art und Ziel der geplanten Operation, insbesondere auch zur Erreichbarkeit binokularen Sehens und der Wahrscheinlichkeit von postoperativen Komplikationen
- Aufklärung über mögliche alternative Therapien (z.B. Prismenbehandlung, Okklusion) und über die Folgen unterlassener operativer Therapie
- Die Aufklärung muß durch den Operateur selbst oder einen ärztlichen Mitarbeiter in dessen Auftrag erfolgen
- Hinweis auf Notwendigkeit postoperativer Kontrollen
Im Einzelfall erforderlich:
Durch den Zuweiser bzw. den Operateur
- bei Verdacht auf orbitale Erkrankungen siehe Leitlinie Nr. 28
- Prüfung auf afferente/efferente Pupillenstörung
- Perimetrie
- Beobachtung der Blickzielsakkaden, der Folgebewegungen, des optokinetischen Reflexes und des vestibulookulären Reflexes
- Bielschowsky-Kopfneigetest
- Bestimmung des monokularen Blickfelds beider Augen
- Untersuchung des Augenhintergrundes in Mydriasis
- bei Verdacht auf Erkrankung des ZNS siehe Leitlinie Nr. 27
- Achslängenmessung des Bulbus zur Festlegung der Operationsdosierung, sofern der sonstige Befund (Refraktion, Ophthalmoskopie) keinen hinreichenden Aufschluß gibt
- Kommunikation mit weiteren behandelnden Ärzten
Therapie
Indikationen zur Operation der Fehlstellung
- Behebung bzw. Minderung von Diplopie und/oder Konfusion und von Kopfzwangshaltung
- Behebung bzw. Minderung sonstiger Beschwerden (z.B. Kopfschmerzen) bei Störungen des Binokularsehens
- Wiederherstellung des binokularen Einfachsehens oder Abwendung des drohenden Verlustes desselben
- Behebung oder Minderung einer Einschränkung des binokularen Gesichtsfeldes bei großem Schielwinkel
- Beseitigung psychosozialer Benachteiligung
Durchführung der Operation
- Erfüllung der Auflagen zur Strukturqualität gemäß Richtlinien und gesetzlichen Vorgaben
- Überprüfung der Identität des Patienten, der Operationsindikation, des zu operierenden Auges und der zu operierenden Augenmuskeln und Kontrolle der Einverständniserklärung des Patienten bzw. Sorgeberechtigten
- ggf. medikamentöse Vorbehandlung lokal und/oder systemisch
- perioperative Maßnahmen, insbesondere Legen eines venösen Zugangs, Monitoring von Vitalfunktionen z.B.: Puls-/Oxymetrie; bei Operationen in Allgemeinanästhesie Betreuung in Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten
- Desinfektion des Bindehautsackes und der periorbitalen Haut, sterile Abdeckung des Operationsgebietes
- Operation an einem oder mehreren Augenmuskeln in Abhängigkeit vom Befund einschließlich der passiven Beweglichkeit
- am Ende der Operation ggf. lokale Medikation; ggf. Augenverband
- Dokumentation einschließlich OP-Bericht
Postoperativ
Notwendig:
- bei ambulanter Durchführung der Operation Feststellung der Entlassungsfähigkeit ggf. zusammen mit dem Anaesthesisten und Anweisung über das postoperative Verhalten und die erste Kontrolluntersuchung
- Kontrolluntersuchung am ersten postoperativen Tag durch Operateur oder in Abstimmung mit diesem durch den augenärztlichen Zuweiser, weitere postoperative Kontrollen nach einigen Tagen und Wochen je nach Art und Ausmaß der Operation und eingetretener Komplikationen
- schnellstmögliche Rücküberweisung an den zuweisenden Augenarzt und zeitnahes Erstellen eines Berichtes
Zu den augenärztlichen postoperativen Kontrollen und Maßnahmen gehören:
Notwendig:
- Inspektion des äußeren Auges und seiner Adnexe
- Untersuchung der Augenvorderabschnitte
- Bestimmung der Sehschärfe
- Bestimmung des Fusionsblickfelds
- Messung der Schielwinkel (Horizontal-, Vertikal- und Zyklodeviationswinkel) in mindestens 9 Blickrichtungen, von denen 8 mindestens 20° von der Hauptblickrichtung entfernt sind
- Prüfung des Binokularsehens
- Dokumentation
- Beratung und Besprechung des Operationsergebnisses, Festlegung der weiteren therapeutischen Maßnahmen
Im Einzelfall erforderlich:
- Bielschowsky-Kopfneigetest
- Bestimmung des monokularen Blickfelds beider Augen
- Untersuchung des Augenhintergrunds in Mydriasis
- Überprüfung der Prismenkorrektion, ggf. Neuverordnung
Ambulant/Stationär
- ambulant, wenn keine medizinischen oder sozialen Kontraindikationen bestehen
Letzte Durchsicht und Aktualisierung: 25.09.2000
Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren", von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie beschreiben, was Augenärzte für eine angemessene Patientenversorgung in der Praxis für geboten halten. Dies entspricht in vielen Fällen nicht dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Die augenärztliche Basisdiagnostik wird aus Vorsorgegründen empfohlen. Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland gewährt derzeit keinen primären Anspruch auf augenärztliche Vorsorge von Sehstörungen und Erkrankungen des Sehorgans (siehe Präambel).
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