Mit Abstand häufigste Ursache für Sehbehinderung in Deutschland ist die AMD. Sie betrifft vor allem ältere Menschen. Von Frühformen ist jeder Fünfte der über 65-jährigen und jeder Dritte der über 80-jährigen Menschen betroffen. Die demographische Entwicklung in Deutschland bringt es mit sich, dass immer mehr ältere Menschen, ansonsten geistig und körperlich fit, von der Erblindung durch AMD bedroht werden.
Lange Zeit war die Medizin machtlos gegen die „Altersblindheit“. Augenärzte konnten ihren Patienten lediglich mit optischen und elektronischen Hilfsmitteln ihr Schicksal erleichtern. Erst vor kurzem gelang der Durchbruch, die Erkrankung zu verstehen; die ersten therapeutischen Strategien können bereits erfolgreich in der klinischen Praxis eingesetzt werden. Die Entwicklung der Behandlungsstrategien und der Wissenszuwachs über die Erkrankung sind rasant, und der Augenarzt muss seine Kenntnisse laufend erweitern, um seinen Patienten die aktuell bestmögliche Behandlung anbieten zu können.
In der Makula (macula lutea, gelber Fleck), der Stelle des schärfsten Sehens auf der Netzhaut, sammeln sich bei vielen Menschen im Alter Stoffwechsel-Abbauprodukte. Diese vom Augenarzt als „Drusen“ bezeichneten Ablagerungen behindern die Versorgung der Sinneszellen durch die Aderhaut. So entsteht eine AMD, die in zwei unterschiedlichen Formen – einer feuchten und einer trockenen – auftreten kann: Bei der trockenen AMD sterben die unterversorgten Netzhautzellen allmählich ab. Das zentrale Sehvermögen schwindet nach und nach, die Orientierungsfähigkeit bleibt aber erhalten. Bei einigen Patienten versucht der Körper jedoch, den Zelltod zu verhindern, indem Wachstumsfaktoren für neue Blutgefäße gebildet werden, um die Sinneszellen weiter zu versorgen. Diese neuen Gefäße sind von minderwertiger Qualität, brüchig und undicht. Das austretende Blut bewirkt Schwellungen in der Netzhaut – und so entwickelt sich die feuchte Form der AMD. Sie verläuft wesentlich aggressiver als die trockene AMD und kann auch zur vollständigen Erblindung führen.
Bis vor kurzem konnte die Medizin gar nichts anbieten. Ärzte und vor allem betroffene Patienten mussten das Schicksal hinnehmen, dass viele ältere Menschen eben schlecht sehen. Inzwischen haben sich einige sehr erfolgreiche Behandlungsprinzipien für die AMD etabliert.
Der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor für die AMD ist der Nikotin-Abusus. Rauchen macht auch blind. Eine gesunde, vitaminreiche Ernährung dagegen reduziert das Risiko, an AMD zu erkranken. Für Menschen mit besonders hohem Risiko wird empfohlen, Vitamine und Spurenelemente als Tabletten zusätzlich einzunehmen. Ob Substanzen wie das Netzhautpigment Lutein ebenfalls einen schützenden Effekt haben, wird gerade in einer aufwändigen Studie untersucht. Um die Makula vor vermeidbaren Lichtschäden zu bewahren, empfehlen Augenärzte, bei sehr hellem Licht (z.B. Sonne am Strand oder auf Schnee) geeignete Sonnenschutzbrillen zu tragen.
Genetische Risikofaktoren.Nicht beeinflussen können wir die wichtigsten Risikofaktoren für AMD, das Alter und die Gene. Das Risiko, im Alter an AMD zu erkranken, wird uns mit unseren Genen in die Wiege gelegt. Bestimmte Varianten im Komplementfaktor H-Gen und in den Genen für die Komplementfaktoren B und C tragen ein erhöhtes AMD-Risiko. Das Komplementsystem ist ein wichtiger Bestandteil des Immunsystems. Diese Befunde sprechen für eine Beteiligung von Entzündungsmechanismen bei der AMD.
Ein weiteres wichtiges Gen wurde kürzlich in Regensburg erstmals identifiziert, das LOC387715, dessen Funktion noch unklar ist. Liegen bestimmte Genvarianten vor, ist das Risiko, an AMD zu erkranken, über 50-fach erhöht. Diese genetischen Befunde ermöglichen es uns, theoretisch schon bei Kindern das Risiko für eine AMD im Rentenalter durch eine Genanalyse zu bestimmen. Personen, deren Eltern eine AMD haben, sollten sich rechtzeitig und sorgfältig von ihrem Augenarzt untersuchen lassen, damit er frühzeitig prophylaktische Maßnahmen einleiten kann.
Wissenschaftlich eröffnen diese Befunde der Augenheilkunde Ansatzpunkte, zu untersuchen, warum manche Menschen schon mit 50 und andere nie eine AMD entwickeln, welche pathophysiologischen Mechanismen in den Frühphasen involviert sein könnten und welche Möglichkeiten entwickelt werden müssen, um in Zukunft frühzeitig effektiver vorbeugen zu können.
Als einen der großen Durchbrüche der gesamten Wissenschaft der letzten Zeit hat das führende Wissenschaftsmagazin „Science“ die neue Behandlung der feuchten AMD mit Antikörpern gegen den Wachstumsfaktor VEGF bezeichnet. Während unbehandelt fast alle Patienten ihre zentrale Sehschärfe innerhalb weniger Monate verlieren, kann jetzt den meisten Patienten die Sehkraft über Jahre erhalten werden.
Die Fachgesellschaften empfehlen aktuell als Behandlung der ersten Wahl das Medikament Lucentis (Ranibizumab). Dies ist ein Antikörperfragment, das den Wachstumsfaktor VEGF abfängt und zur Abdichtung und Rückbildung der neu gebildeten, krankhaften Blutgefäße führt. Die Anwendung erfordert einen kleinen chirurgischen Eingriff, bei dem unter sterilen Bedingungen im Operationssaal das Medikament mit einer Spritze direkt in den Augapfel injiziert wird. Diese Behandlung muss zunächst drei Mal im Abstand von vier Wochen, später – abhängig vom Verlauf des Behandlungserfolgs – in größeren Abständen wiederholt werden. Auch wenn die erste Behandlung Überwindung kostet, ist sie für den Patienten fast schmerzfrei. Bei den Wiederholungsbehandlungen ist die Hemmschwelle gering, vor allem da die meisten Patienten den positiven Effekt der Therapie – im wahrsten Sinne des Wortes – selbst sehen.
Als „second-line“ Behandlung steht das Medikament Macugen (Pegaptanib) zur Verfügung, das ebenfalls ins Auge injiziert wird, oder die photodynamische Therapie, eine Kombinationsbehandlung mit einer intravenösen Medikamentengabe und einer Laserbehandlung.
Ein ähnliches Wirkprinzip wie Lucentis, hat das Krebsmedikament Avastin (Bevacizumab), das für die Behandlung am Auge nicht zugelassen ist, weltweit aber vielfach angewendet wurde. Die Rechtslage für die Anwendung von Avastin am Auge bei AMD ist unübersichtlich.
Die beschriebenen neuen Behandlungsmöglichkeiten sind teuer. Das Medikament Lucentis kostet ca. 1600 Euro. Hinzu kommen Kosten für Diagnostik und Injektion des Medikamentes in das Auge. Bei rund 40.000 Neuerkrankungen pro Jahr an feuchter AMD und Behandlungen zum Teil in vierwöchigem Abstand über mehrere Jahre, entstehen erhebliche zusätzliche Kosten. Es ist Aufgabe der Politik, entweder die benötigten Mittel für medizinische Innovationen zur Verfügung zu stellen oder der Bevölkerung klar zu sagen, dass nicht jeder Erkrankte davon profitieren kann, weil kein Geld da ist. Diese unangenehme Aufgabe darf nicht, wie es leider üblich geworden ist, auf die Ärzteschaft abgewälzt werden. Schon die praktische Umsetzung dieser neuen Behandlungen für die vielen betroffenen Patienten ist eine große Herausforderung für die Augenärzte.
Neue Therapiealternativen für die feuchte AMDEin großes logistisches und medizinisches Problem stellen die Hunderttausende von Medikamenteneingaben in das Auge dar, die bei den aktuellen Behandlungsstrategien erforderlich sind. Um hier Verbesserungen zu erreichen, wird in zwei Richtungen geforscht. Zum einen werden länger wirksame Varianten der Medikamente entwickelt, um die Häufigkeit der Injektionen zu reduzieren. Zum anderen richtet sich die Suche auf Wege, die Spritze ins Auge durch andere, weniger invasive Darreichungsformen zu ersetzen.
Eine Reihe anderer Medikamente, die auf verschiedenen Ebenen mit der Signal-Kaskade der Wachstumsfaktoren interagieren, befindet sich ebenfalls in der klinischen Testung und zeigt zum Teil Erfolg versprechende erste Ergebnisse.
VEGF-Trap ist ein lösliches VEGF-Rezeptor-Fusionsprotein, das den Wachstumsfaktor spezifisch bindet und abfängt. Eine Phase-III-Studie bei AMD hat begonnen.
Mit der siRNA-Technologie ist es möglich, bestimmte Gene spezifisch auszuschalten. Die spezifische Abschaltung der Gen-Maschinerie kann die Bildung des Wachstumsfaktors VEGF verhindern. Eine der ersten therapeutischen Anwendungen dieser Methode wird bei der feuchten AMD klinisch getestet.
Einen anderen Ansatz zur Behandlung der kranken Blutgefäße bei feuchter AMD bietet die Bestrahlung der Gefäße zum Beispiel mit dem NeoVista Epi-Rad 90. Hier wird bei einer Operation der krankhafte Bereich gezielt mit radioaktiven Strahlen behandelt. Auch zu diesem Verfahren haben Studien begonnen.
Es bleibt abzuwarten, ob und welche dieser neuen Behandlungen den gegenwärtigen Strategien überlegen sein werden.
Während es bei der feuchten AMD bereits sehr erfolgreiche Behandlungen gibt, ist die trockene AMD bisher keiner Therapie zugänglich. Aber auch hier zeigt sich Licht am Ende des Tunnels: Fenretinide. Das ist ein Hemmstoff des Vitamin A. Er wurde in der Vergangenheit bereits als Krebsmittel eingesetzt. Da Vitamin A ein wesentlicher Bestandteil des Sehpigments ist, lässt sich mit dem Medikament der Stoffwechsel des Sehpigments bremsen. Es besteht die Hoffnung, dass sich weniger Ablagerungen unter der Netzhaut bilden und so das Fortschreiten der trockenen AMD aufgehalten werden kann. Entsprechende klinische Studien laufen; die Augenheilkunde wartet gespannt auf die Ergebnisse.
Ein neuartiger Behandlungsversuch verbirgt sich hinter dem Kürzel NT-501. Hierbei wird ein Implantat in das Auge eingesetzt, das ummantelte Zellen enthält, die über lange Zeit den CNTF, Ciliary Neurotrophic Factor, absondern. Dieser Faktor kann unter Umständen das Überleben der Sinneszellen der Netzhaut verlängern. Klinische Studien werden zeigen, ob dieses Implantat dazu beitragen kann, bei der trockenen AMD die Sehschärfe länger zu erhalten.
Die AMD ist eine sehr häufige Erkrankung, die das Sehen und die Lebensqualität älterer Menschen bedroht. Trotz eines rasanten Wissenszuwachses über die Erkrankung und erster ermutigender Behandlungserfolge bleibt noch viel zu tun, um die Altersblindheit zu besiegen.
Prof. Dr. Horst Helbig
Universitätsaugenklinik Regensburg
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Tel.: (0941) 944 9201
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E-Mail: helbig@eye-regensburg.de
Weitere Informationen zum Thema AMD finden Sie
a) unter
www.augeninfo.de/patinfo/pi_mak.php
b) in den AAD-Pressemappen der vergangenen Jahre:
www.aad-kongress.de/presse/vollseite.php?presse_id=97,
www.aad-kongress.de/presse/vollseite.php?presse_id=81,
www.aad-kongress.de/presse/vollseite.php?presse_id=67
c) bei der Selbsthilfevereinigung Pro Retina Deutschland e.V.
www.pro-retina.de
Abb. 1
Abb.1: Patienten mit Altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) erkennen nicht, was im Zentrum des Gesichtsfeldes liegt – beispielsweise Gesichter.
Abb. 2
Abb. 2: Lesen wird immer mühsamer, irgendwann unmöglich. Für Menschen mit fortgeschrittener AMD stellt dies eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität dar.
Abb. 3
Abb. 3: Fotografie einer gesunden Netzhaut mit der „Makula lutea“, der Stelle des schärfsten Sehens in der Bildmitte
Abb. 4
Abb. 4: Als Drusen bezeichnete Ablagerungen im Bereich der Makula kennzeichnen das frühe Stadium der AMD.
Abb. 5
Abb. 5: Die vernarbte Netzhaut eines Patienten nach einer feuchten AMD
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