Die 38jährige Hanna K. verspürte ein komisches Gefühl im Kopf – seitdem sah sie plötzlich "rechts nicht mehr richtig“ – die Welt war irgendwie dunkler geworden und auch das Zeitungslesen funktionierte nicht mehr. So kann sich ein Schlaganfall äußern, der die hinteren Abschnitte der Sehbahn in der linken Hirnhälfte betrifft.
Unter "Sehbahn“ versteht man die ca. 20 cm lange Nervenfaserverbindung zwischen Auge und Gehirn: Diese ist sozusagen das Telefonkabel zwischen der Netzhaut im Auge und der Sehrinde im hinteren Hirnabschnitt. Um sich die Verarbeitung der Sehinformation unserer beiden Augen möglichst einfach zu machen, hat sich das Gehirn einen Kunstgriff einfallen lassen, nämlich einen komplizierten Faseraustausch in einer Kreuzung ungefähr in der Mitte des Sehbahnverlaufs:
Hierdurch werden alle Dinge, die sich z.B. in der rechten Hälfte unserer Sehumgebung befinden, nur in einer (nämlich der gegenüberliegenden linken) Hirnhälfte verarbeitet und umgekehrt – ganz gleich, von welchem Auge diese Information nun stammt.
Abb.
Abbildung: Schematischer Verlauf der Sehbahnfasern, welche die Netzhaut des Auges mit der Sehrinde verbinden: In der Sehnervenkreuzung wechseln nur die Fasern der nasenseitigen Netzhauthälfte auf die gegenüberliegende Seite, die schläfenwärtigen Fasern verbleiben auf der ursprünglichen Seite; dadurch werden z.B. die Sehinformation der linken Gesichtsfeldhälften beider Augen in die rechte Hirnhälfte transportiert.
Eine linksseitige Schädigung der Sehbahn hinter der Sehnervenkreuzung führt somit zu einem Halbseiten-Gesichtsfeldausfall beider Augen nach rechts.
Die gestrichelten Pfeile deuten die Leitung der Sehinformation von der primären Sehrinde zu höheren, weiterverarbeitenden Sehzentren an; erst dort erfolgt die eigentliche Bildanalyse und -verarbeitung (z.B. Erkennen von Objekten und Gesichtern, Farben- und Bewegungssehen). Werden diese Zentren oder die dorthin führenden Bahnen geschädigt, so resultieren daraus "zentrale Sehstörungen".
Wir merken übrigens im alltäglichen Leben gar nicht bewusst, dass wir ein Augenpaar haben, sondern orientieren uns mit einem "Zyklopenauge“, das sich scheinbar direkt über der Nasenwurzel befindet. Auch die eingangs beschriebene Patientin Hanna K. ging daher ursprünglich davon aus, ihr rechtes Auge funktioniere nicht mehr richtig. Erst als sie der Augenarzt bat, doch dieses Auge abzudecken, bemerkte sie, dass sie auch mit dem linken Auge nur die "halbe Welt“ wahrnahm – die rechte Gesichtsfeldhälfte fehlte auch hier!
Ein Augenarzt kennt diese Art der Sehstörung und er weiß, dass er deren Ursache nicht im Auge selbst, sondern im Gehirn suchen muss. Er kann den "Röntgenfachkollegen“ (Radiologen) anhand seiner Befunde genau angeben, an welcher Stelle des Sehbahnverlaufs sie mithilfe der Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (MRI oder MRT) nach einer Ursache suchen müssen.
Sehstörungen dieser Art sind nicht selten: Pro Jahr treten ca. 550.000 Hirnschädigungen in Deutschland auf; die Hälfte davon geht mit Beeinträchtigung von Wahrnehmungsleistungen einher, wovon wiederum die Hälfte (ca. 135.000) speziell das Sehsystem – und hierbei bevorzugt das Gesichtsfeld – betrifft. In ca. 75 Prozent der Fälle ist die Ursache für eine solche symmetrische, zur gleichen Seite gerichtete (in Fachkreisen: "homonyme“) Halbseitenblindheit eine Durchblutungsstörung oder eine Blutung im Gehirn – also ein Infarkt (Schlaganfall)!
Wenn dieser Gesichtsfelddefekt bis unmittelbar ans Zentrum heranreicht, ist auch das Lesen deutlich beeinträchtigt oder gar gänzlich unmöglich. Wir brauchen nämlich zum Lesen nicht nur ein unversehrtes Gesichtsfeldzentrum, sondern auch zumindest einen kleinen intakten "Streifen“ links und rechts davon. Patienten haben Schwierigkeiten, den Zeilen- und auch Wortanfang zu finden, wenn die homonymen Gesichtsfeldausfälle nach links gerichtet sind; Defekte zur rechten Seite führen zu Problemen am Zeilenende.
Gerade in der Anfangsphase eines Infarkts kommt es auch zu Beeinträchtigungen in dessen Randbereich – also in der Übergangszone vom krankhaft veränderten zum gesunden Hirngewebe. Die dortigen Nervenzellen fallen in eine Art "Winterschlaf“: Sie stellen zwar ihre Funktion (vorübergehend) ein, sterben jedoch nicht ab. Diese Übergangszone ist in der Folgezeit in vielen Fällen zumindest ein wenig rückläufig. Der Augenarzt kann also den Betroffenen eine gewisse Hoffnung zusprechen: Etwa bei der Hälfte der Betroffenen bessert sich innerhalb des ersten Jahres der Gesichtsfeldbefund – wenngleich auch zumeist nur unvollständig; der deutlichste Rückgang ist hierbei in den ersten drei Monaten zu erwarten.
Zwei Rehabilitationsverfahren werden heutzutage angeboten, um den Betroffenen zu helfen: Zum einen versucht man, durch eine über Monate andauernde Darbietung kleinflächiger Lichtreize in der Übergangszone zwischen intaktem und geschädigtem Gesichtsfeldareal den homonymen Defektbereich zum Schrumpfen zu bringen. Das Erfolgsausmaß dieser Methode ist jedoch aus augenärztlicher Sicht nicht überzeugend. Alternativ wird versucht, die Auswirkungen des Gesichtsfelddefekts durch vermehrte Blickbewegungen in Richtung dieses Ausfalls zu reduzieren. Dieser Ansatz wird von vielen erfolgversprechender eingestuft als das vorbeschriebene Gesichtsfeldtraining. Allerdings scheinen nicht wenige Patienten die kompensatorischen Blicksprünge ausgerechnet in Stress-Situationen zu "vergessen“.
Sollte die Hirnschädigung nicht die Sehbahn oder primäre Sehrinde, sondern nachgeschaltete, weiterverarbeitende visuelle Hirnzentren erfasst haben, so spricht man von "zentralen Sehstörungen“: In diesen Fällen kann der Betroffene ihm bekannte Personen nicht mehr am Gesicht, sondern nur noch an der Sprache erkennen. Weitere dieser "zentralen Sehstörungen“ können das Farben- oder das Bewegungssehen bzw. die Objekterkennung beeinträchtigen. Die Patienten sind hierdurch ausgesprochen verunsichert und haben Angst, "verrückt“ zu werden. Da es sich hierbei ja ebenfalls um Sehstörungen handelt, wird oftmals zuerst der Augenarzt aufgesucht, der diese Sehstörungen kennen und in diesen Fällen eng mit neurologischen und neuropsychologischen Spezialisten zusammenarbeiten muss. Wichtig ist es hierbei – falls vom Betroffenen erlaubt – die Familienmitglieder in das aufklärende und beratende Gespräch einzubeziehen und über die Auswirkungen dieser visuellen Teilleistungsschwäche zu informieren. Halbseiten-Gesichtsfeldausfälle sind ernstzunehmende Störungen, die auf eine Schädigung der gegenüberliegenden Hirnhälfte – meist im Rahmen eines Schlaganfalls - hinweisen. Dem Augenarzt kommt hierbei eine herausragende Bedeutung in der Krankheitskennung, der Koordination weiterer diagnostischer Schritte sowie bei der Kontrolle therapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen zu.
Professor Dr. med. Ulrich Schiefer
Ltd. Oberarzt der Abt. für Pathophysiologie des Sehens und Neuroophthalmologie
Universitäts-Augenklinik
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