Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
Sie haben in den letzten Tagen aus den Medien erfahren, dass die Organe einer mit Tollwut infizierten Multiorganspenderin übertragen wurden. Hierunter befanden sich auch zwei Hornhäute, die an der Universitäts-Augenklinik Mainz transplantiert wurden. In diesem Zusammenhang wurden uns von Ärzten und Patienten zahlreiche Fragen gestellt, und zwar sowohl allgemein zur Tollwut, zu diesem besonderen Fall und natürlich auch der Sicherheit der Hornhauttransplantation. Einige dieser Fragen möchte ich in diesem Informationsbrief soweit möglich beantworten.
Was war geschehen?
Am 31.12.2004 verstarb eine junge 26-jährige Frau an hypoxischem Hirnschaden. Sieben Organe (Lunge, Leber, Nieren, Pankreas und Hornhäute) wurden unmittelbar an sechs Empfänger übertragen, die zwei Hornhäute in Mainz, die übrigen Organe anderen Ortes. Sechs Wochen nach Transplantation ergab die Routineanfrage der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), dass drei der sechs Patienten sehr krank waren, unter anderem mit neurologischen Symptomen. Bei der Hirnselektion der Verstorbenen wurden Negri-Körperchen gefunden, Spezialuntersuchungen in Essen und Hamburg ergaben binnen einiger Tage, dass tatsächlich eine Tollwutinfektion der Spenderin bestanden hatte.
Was haben wir unternommen?
Die Mainzer hornhauttransplantierten Patienten hatten keinerlei Tollwutsymptome, wurden jedoch sofort nach Auftreten des Verdachts noch in derselben Nacht von uns informiert, aktiv und passiv geimpft, virostatisch behandelt und kurzfristig retransplantiert. Glücklicherweise fanden sich in keiner der entnommenen Proben der Patienten (Blut, Sputum, Hornhaut) Hinweise auf eine Tollwutinfektion. Den beiden Patienten geht es jetzt allgemein und ophthalmologisch gut, und sie sehen beide so gut wie zuvor.
Wie kann man sich an Tollwut anstecken?
In aller Regel durch Biss eines tollwütigen Tieres. Als infektiös gelten Speichel und auch Tränenflüssigkeit, nicht aber Blut. Eine Tröpfcheninfektion ist denkbar bei massiver Belastung der Schleimhaut, eine Infektion durch intakte Haut dagegen nicht.
Können sich andere Patienten, die z. B. gleichzeitig im Krankenhaus waren, bei den Mainzer Patienten angesteckt haben? Kann ich mich als Arzt bei den Patienten angesteckt haben?
Im Moment spricht alles dafür, dass überhaupt keine Infektion der transplantierten Augenpatienten vorlag, da auch die PCR der wieder explantierten Hornhäute keine Hinweise auf Tollwutviren ergab. Selbst bei Infektion wäre das Übertragungsrisiko außerordentlich gering. Weltweit ist keine einzige Übertragung der Tollwut von einem Patienten auf Pflegepersonal oder Ärzte beschrieben und nur ein einziger möglicher Fall einer Übertragung von Mensch zu Mensch. Diese könnte nur geschehen bei direktem Kontakt, z. B. einer offenen Wunde mit infektiösem Sekret. Zusätzliche Sicherheit bietet nach Exposition eine Schutzimpfung, die Gesundheitsamt und Betriebsarzt nach persönlicher Beratung anbieten.
Besteht eine Infektionsgefahr für bisherige Hornhautpatienten?
Grundsätzlich ist die Tollwut beim Spender vor der Explantation nicht auszuschließen und eine Übertragung damit möglich. Es wurden in den letzten dreißig Jahren 8 Verdachtsfälle berichtet. Erstmals wurde eine Tollwutübertragung durch eine Transplantation im letzten Jahr in Amerika beschrieben. In den letzten 10 Jahren gab es in Deutschland überhaupt nur zwei Fälle von Tollwut. Das Zusammentreffen von Organspende und Tollwut muss deshalb als absolute Rarität mit tragischem Ausgang angesehen werden. Daher ist es ebenso extrem unwahrscheinlich, dass sich in der Vergangenheit einer unserer Hornhautpatienten mit Tollwut infiziert hat.
Besteht eine Infektionsgefahr für zukünftige Hornhautpatienten?
Das Risiko einer solchen Infektion wird in Deutschland auch in Zukunft extrem gering sein. Denkbar ist, dass wir besorgten Patienten, die sonst auf eine sinnvolle Hornhauttransplantation verzichten würden, eine prophylaktische Impfung vorschlagen würden. Allerdings müssen die individuellen Impfrisiken bedacht werden.
Hätte die Tollwutinfektion bei der Spenderin nicht vor der Explantation festgestellt werden können?
Leider nein. Die Tollwutinfektion hinterlässt in der Regel keine Reaktion in Körperflüssigkeiten. Die Diagnose wird entweder klinisch gestellt oder an Hand von aufwendigen Tests an Hirnbiopsien. Die Patientin bot eine unspezifische Klinik (Kopfschmerzen, Agitiertheit, Temperatur). Sie war an insgesamt fünf Stellen medizinisch untersucht worden, unter anderem mit MRT, CT und Liquorpunktion, ohne dass sich Tollwuthinweise ergaben. Erst nach Erkrankung der Transplantierten wurde ein Tierkontakt der Spenderin in Indien bekannt, der zur Infektion geführt haben könnte.
Hätten die jetzt durchgeführten Tollwutuntersuchungen nicht vor der Explantation gemacht werden können?
Selbst jetzt dauerten die Tests etwa drei Tage. Es ist nicht möglich, einen hirntoten Patienten so lange kreislaufstabil zu halten. In der Regel muss die Explantation der Organe innerhalb von 6-12 Stunden nach Eintritt des Hirntodes erfolgen.
Starb die Patientin an Tollwut?
Die Patientin starb an massivem hypoxischen Hirnschaden/Ödem nach Herzstillstand. Dieser war mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgelöst durch die bekannte Einnahme von Cocain, Ecstasy und Speed, welche zu Koronarspasmen und damit zu Herzrhythmusstörungen, wie z. B. Kammerflimmern, führen können und damit zur Kreislaufinsuffizienz. Diese führte dann zum Hirntod. Ein solcher Mechanismus ist leider nicht selten.
Hätte bei bekanntem Drogenkonsum der Spenderin nicht auf die Explantation verzichtet werden sollen?
Drogenkonsum, und insbesondere oraler Drogenkonsum, ist kein Ausschlusskriterium für die Organspende, solange häufig assoziierte Infektionen (z. B. Hepatitis, AIDS) ausgeschlossen werden können. Dies geschah in diesem Fall. Inzwischen werden, insbesondere wegen der großen Organknappheit, sogar Spender mit i.V. Drogenkonsum in Betracht gezogen.
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
der vorliegende Fall ist tragisch. Spenderin, Familie und Ärzte haben alle in bester Absicht gehandelt, um Schwerkranken zu helfen. Doch schlug diese Absicht ins Gegenteil um. Nach jetziger Erkenntnis handelt es sich dabei um ein extrem seltenes, nicht abwendbares Ereignis mit tragischem Ausgang. Es wäre fatal, wenn dieses Ereignis der Hornhauttransplantation oder der Transplantation im Allgemeinen Abbruch tun würde. Im Moment sterben täglich etwa drei bis vier Patienten auf der Transplantationswarteliste. Dieses Risiko ist riesig. Es wird nur reduziert durch erhöhte Spendenbereitschaft. Bitte informieren Sie Patienten und Öffentlichkeit über diese Sachverhalte.
Bei weiteren Fragen stehen wir gerne zur Verfügung.
Prof.Dr.med. Norbert Pfeiffer
Universitäts-Augenklinik Mainz
pfeiffer@augen.klinik.uni-mainz.de
Mainz, den 25.2.2005
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