Leitlinien von BVA und DOG
Anhang zu Leitlinie Nr. 28:
Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf Orbitaerkrankungen
Prof.Dr. R. Guthoff
| Erläuterungen: | |
| = Weg des Vorgehens |
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| = Differentialdiagnostische Alternativen |
| Ausführliche Anamnese und ophthalmolgische Untersuchung (1) | ||
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Kein meßbarer Exophthalmus oder keine zusätzlichen pathologischen Befunde Pseudoexophthalmus (2) Nutzung von Zusatzbefunden |
Exophthalmus mit Zusatzbefunden Orbitaechografie (falls nicht verfügbar CT, in Ausnahmefällen MRT) | |
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pathologischer Befund |
Normalbefund |
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Anmerkungen zum Flußdiagramm
(1)
Die Anamnese und die sorgfältige ophthalmologische Untersuchung bilden
die Grundlage jeder Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf eine
Orbitaerkrankung. Nahezu das gesamte diagnostische Spektrum der Augenheilkunde
ist notwendig, insbesondere neuroophthalmologische Untersuchungsmethoden, um
das Krankheitsbild eines Orbitapatienten zu erfassen. Besonders hervorzuheben
sind:
- die Vermessung der Lage des Bulbus in allen Raumkoordinaten (Exophthalmometer nach Hertel, "Kestenbaumbrille")
- Visusprüfung und Refraktionsbestimmung unter besonderer Berücksichtigung möglicher Refraktionsänderungen (z.B. Hyperopisierung durch Bulbusimpression)
- Gesichtsfelduntersuchungen, Schwellenperimetrie, gezielte Suche nach Nervenfaserausfällen
- beidseitige Messung des intraokularen Drucks unter Beobachtung von möglichen seitendifferent auftretenden pulssynchronen Druckschwankungen, Messung in unterschiedlichen Blickrichtungen zur Einschätzung von Dehnungsverlusten bestimmter Augenmuskeln (Blickrichtungstonometrie)
- Beurteilung des Füllungszustandes und des Verlaufs der konjunktivalen und episkleralen Gefäße, auch im Hinblick auf sektorielle Unterschiede
- Prüfung auf Hornhautsensibilität
- Prüfung der Hautsensibilität der Lid- und Periorbitalregion
- Palpationsbefund
- Motilitätsanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Bulbusbewegungsstrecken nach Kestenbaum
- Beurteilung der intraokularen Gefäßsituation (Iris, Kammerwinkelregion, Fundus (mögliche einseitige Verschiebung der Kaliberrelation Arterie - Vene))
- Suche nach Netzhaut-/Aderhautfalten
- präzise, möglicherweise quantitative Beurteilung der Papille
- Prüfung der Pupillenmotorik unter besonderer Beachtung möglicher afferenter Pupillendefekte, ggf. zu quantifizieren
- Erfassung von Konduktionsdifferenzen rechts - links durch Messung visuell evozierter Potentiale (Muster-VEP)
(2)
Unter Pseudoexophthalmus versteht man eine z.B. durch eine
Lidspaltenerweiterung vorgetäuschte oder tatsächliche
Ventralverlagerung des Hornhautscheitels (z.B. durch einen
vergrößerten sagittalen Bulbusdurchmesser ohne Volumenzunahme der
übrigen Orbitaweichteile).
(3)
Die Oberlidretraktion und das Zurückbleiben des Oberlides bei
Blicksenkung (von Graefe'sches Zeichen) sind die wichtigsten Hinweise für
das Vorliegen einer endokrinen Orbitopathie. Sie sollten ohne weitere
bildgebende Diagnostik zu einer Analyse der Schilddrüsenparameter
Anlaß geben.
(4)
Ein Exophthalmus kann das Erstsymptom einer von den Nebenhöhlen
ausgehenden Entzündung oder einer Neoplasie sein. Der subperiostale
Spaltraum kann sich durch den pathologischen Prozeß entfalten und eine
direkte Beteiligung der Orbitaweichteile mit komplexerer Symptomatik
verzögern.
(5)
Der Pseudotumor orbitae stellt eine nicht erregerbedingte, nicht mit einer
Systemerkrankung in Zusammenhang stehende, entzündliche Orbitaerkrankung
dar. Einzelne oder mehrere Weichteilstrukturen können betroffen sein;
auch eine diffuse Infiltration aller Strukturen kommt vor. Kinder und
Erwachsene können betroffen sein. Bei Kindern liegen bei 50 % bilaterale
Befunde vor; bei Erwachsenen läßt ein bilateraler Befund an eine
Systemerkrankung (lymphoproliferativ, systemische Vaskulitis) denken.
(6)
Expansive Raumforderungen stellen ca. 20 % aller Orbitaprozesse dar. Nahezu
alle Tumoren können auch in der Orbita auftreten. Ob eine inzisionale
Biopsie oder eine in-toto-Exstirpation sinnvoll sind, hängt von Lage und
Ausdehnung der Veränderung ab.
Letzte Durchsicht und Aktualisierung: 20.12.1998
Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren", von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie beschreiben, was Augenärzte für eine angemessene Patientenversorgung in der Praxis für geboten halten. Dies entspricht in vielen Fällen nicht dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Die augenärztliche Basisdiagnostik wird aus Vorsorgegründen empfohlen. Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland gewährt derzeit keinen primären Anspruch auf augenärztliche Vorsorge von Sehstörungen und Erkrankungen des Sehorgans (siehe Präambel).
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